最新2型糖尿病防治指南：心脑血管疾病防治2018-03-15 09:03
中华糖尿病杂志于2018年1月刊登了《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指南全文，与2013版指南相比，本次指南有一些新增内容。前几期我们分别介绍了2型糖尿病流行病学、预防、诊断、营养治疗、药物治疗等，今天我们来说2型糖尿病患者心脑血管疾病防治的相关内容。 综合防控目标：不能仅关注血糖水平
1. 糖尿病患者是心脑血管疾病高危人群
糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，心、脑血管疾病发生风险也显著增加（也就是说高血糖对血管的影响在糖尿病前期就已经存在——医脉通注）。
2. 仅关注血糖达标对预防心脑血管疾病作用有限
临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。但是，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板治疗。
3. 综合达标率低
糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素，评估的内容同2013版指南。目前，在我国2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。阿司匹林的应用率也偏低。
心血管病变风险因素控制（一）：降压治疗
1. 降压目标更严格
根据《中国高血压防治指南2010》以及HOT的亚组结果，一般糖尿病合并高血压者降压目标应<130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg。
2. 关注糖尿病患者的血压特点
糖尿病患者就诊时应当常规测量血压以提高糖尿病患者的高血压知晓率。当诊室血压测量确诊高血压后，鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象，建议患者在有条件的情况下进行家庭血压测量和24 h动态血压监测，便于有效地进行糖尿病患者血压管理。
心血管病变风险因素控制（二）：调脂治疗
1. 2型糖尿病患者的血脂特点
2型糖尿病患者常有血脂异常，表现为血TG、极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高、游离脂肪酸（FFA）水平升高，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高，小而密的LDL（sLDL）和小而密的HDL均增加。这些血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。循证医学研究表明，降低总胆固醇（TC）和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。
2. 风险分层级控制目标
临床上可根据ASCVD发病风险进行分层：极高危：有明确ASCVD病史。高危：无ASCVD病史的糖尿病患者。
进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）作为首要目标，非HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）作为次要目标。对于极高危的人群，达标值：LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L；对于高危的人群，达标值：LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。
3. 调脂药物如何选择
临床首选他汀类调脂药物（2013版指南提到：妊娠期间禁用他汀类药物）。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。
如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。
LDL-C达标后，若TG水平仍较高（2.3～5.6 mmol/L），可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非HDL-C达到目标值。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。 心血管病变风险因素控制（三）：抗血小板治疗
1. 抗血小板治疗在高危、中危和低危人群的应用
循证证据表明：阿司匹林在有心肌梗死史和卒中史的高危患者可以有效降低ASCVD的发病率和死亡率（二级预防）。目前对于阿司匹林一级预防的推荐：年龄（男性和女性）≥50岁，并有至少另外1项主要危险因素（早发ASCVD家族史，高血压，血脂异常，吸烟，或慢性肾病（CKD）/蛋白尿），且无出血高风险。中危患者（非老年患者伴1个或多个危险因素，或老年患者不伴危险因素）是否应用需要临床具体判断。患者是否愿意长期应用阿司匹林也应当考虑。年龄≥80岁或<30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度<50%）人群，目前证据尚不足以作出一级预防推荐，需个体化评估。阿司匹林不推荐在ASCVD低危患者（如50岁以下的男性和女性，糖尿病不伴有主要ASCVD危险因素）中应用，因为其有限获益可能会被出血风险冲淡。
2. 阿司匹林应用的合适剂量
在包括糖尿病患者的大多数临床研究中，阿司匹林的平均剂量为50～650 mg，但集中在100～325 mg/d范围。鲜有证据支持某一个剂量，但用最低剂量会有助于减少不良反应。阿司匹林的合适剂量是75～150 mg/d。
3. P2Y12受体拮抗剂应用指征
ASCVD阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。急性冠脉综合征（ACS）患者需要应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长可能获益更多。证据支持非经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者应用替格瑞洛或氯吡格雷，PCI患者应用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死史（1～3年前）患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡。尚需更多的研究观察糖尿病ACS患者这些治疗的长期疗效。
参考文献 [1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2014, 30(10):447-498. 【链接】 2018 ADA更新：关注糖尿病人群心血管疾病危险因素管理来源 礼医 近日，Diabetes Care发布了2018年糖尿病医学诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes，以下简称2018版ADA标准)。此次ADA指南更新颁布之际，指南编委会发声，自2018年起，ADA指南将打破"每年一更新"的模式，改为一旦有最新证据或法规变化且这些变化有必要加入指南时，将会随时对指南进行更新。届时ADA指南或将成为ADA唯一的临床实践推荐来源。
本文仅就2018版ADA标准中对于糖尿病人群心血管疾病和危险因素管理涉及的重要更新内容进行如下解读推荐： 高血压筛查和诊断 • 2018版ADA标准延续2017版ADA标准推荐，糖尿病患者每次常规随访应测量血压，若结果≥140/90mmHg，应该另日重复测量以确诊高血压。 • 本次更新增加了“所有患糖尿病的高血压患者应在家测量血压，以帮助识别隐匿性高血压或白大衣高血压及帮助改善用药行为”这一建议。 高血压治疗目标和策略 2018年ADA标准推荐多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该<140 mmHg，舒张压目标<90 mmHg。 • 在不增加治疗负担的前提下，心血管疾病高危的患者可能适合更严格的血压控制目标，如<130/80 mmHg。 • 为保证产妇健康，减少对胎儿发育的影响，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120-160/80-105 mmHg。 2018版ADA标准中，控制血压策略包括生活方式干预以及药物干预： • 血压>120/80 mmHg的患者应建议首先改变生活方式，包括超重或肥胖者减轻体重等； • 针对明确的诊室血压≥140/90 mmHg的患者，建议接受生活方式治疗外，应“立即开始接受药物治疗”； • 明确的诊室血压≥160/100 mmHg的患者，则应“立即启动两种药物联合治疗或应用在糖尿病患者具有心血管获益证据的单片复方制剂”。
2018版ADA标准提出为控制血压达标，常需多种药物治疗，但禁止联用ACEI和ARB，且ACEI或ARB也不与直接肾素抑制剂联用。
此外， 推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗糖尿病肾病合并高血压者，提示在服用ACEI、ARB类或利尿剂期间，应监测患者血肌酐/估计肾小球滤过率和血钾水平。
值得注意的是，关于难治性高血压，暨经三种降压药物（包括利尿剂）的治疗未达到降压目标的高血压，2018版ADA标准推荐应“考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗”。
糖尿病患者的血脂管理 2018版ADA标准中，推荐生活方式干预用于糖尿病患者改善血脂；对甘油三酯水平升高（≥1.7mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性<1.0mmol/L，女性<1.3 mmol/L）的患者，推荐强化生活方式治疗和优化血糖控制。
关于药物治疗，2018版ADA标准主要就他汀类药物治疗进行了修改，并基于有/无ASCVD两大类进行了危险分层： • 所有年龄段的糖尿病伴有ASCVD者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗； • 无ASCVD的40～75岁和>75岁的糖尿病患者，则统一考虑在生活方式干预之外予以中等强度的他汀类药物治疗。 这种基于有ASCVD分类进行的危险分层治疗也分别被称为"二级"和"一级"预防。
血脂谱监测推荐 对于未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估以及以后每5年时检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。新增建议“在起始他汀或其他降脂药物治疗时，起始或改变治疗药物4-12周后，和以后每年检测血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。”
参考文献： Introduction: Standards of Medical Care in Diabetesd 2018[J] Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1) | https://doi.org/10.2337/dc18-SINT01 【链接】 预防心血管疾病，生活方式干预很重要！来源 贵州省心脏康复中心 心血管病的一级预防是针对尚未发生心脑血管疾病的人群采取的干预措施。这些干预措施通常指改变不健康的生活习惯，例如，戒烟，减少钠盐摄入量，限制有害使用酒精，增加体力活动和控制体重及合理膳食等，同时配合药物控制代谢性危险因素（血压、血脂及血糖异常）的水平。目的是预防心脑血管疾病及其他相关疾病的发生。 中国心血管病预防指南（2017）写作组联合中华心血管病杂志编辑委员会在2011年《中国心血管病预防指南》的基础上更新了内容，形成了《中国心血管病预防指南（2017）》。以下为2017版指南中心血管疾病一级预防中生活方式干预的主要内容。 戒烟及预防青少年吸烟 大量的研究表明，无论主动吸烟或是被动吸入二手烟，吸烟量和心血管病、肿瘤或慢性呼吸道疾病的发病和死亡风险呈显著正关联。队列研究证据显示，戒烟者发病和死亡风险显著低于持续吸烟者。无论何时戒烟都会获益。越早戒烟，获益越多。 我国是世界上吸烟人口最多的国家。由于吸烟导致的健康损失和经济损失也最大。因此预防青少年开始吸烟及帮助吸烟者戒烟是预防心血管病及其他慢性病的重要措施。 在医疗服务机构帮助吸烟者戒烟对于预防与控制心血管病非常重要。医护人员应帮助患者了解吸烟的危害，戒烟的步骤，可能面临的困难及克服的方法，必要时提供戒烟药物治疗并约患者定期复诊。同时邀请患者家人或朋友参加门诊谈话，帮助患者建立一个良性的支持环境。 医学专业机构除帮助患者戒烟外，更应督促并支持各级政府制定有效的控烟法规为公众创造无烟环境，宣传吸烟的危害，防止青少年吸烟。 减少钠盐摄入量 人群观察性研究发现膳食钠盐摄入量和高血压，心血管病死亡及疾病负担相关联。随机对照的临床试验显示减少钠盐摄入量可以降低血压。而高血压是心血管病最主要的可预防可控制的危险因素,长期维持健康的血压水平可以有效地预防心血管病的发生。中国人群钠盐摄入量普遍较高（平均10.5 g/d），特别是北方人群，远高于WHO（5 g钠盐/d）或我国营养学会（6 g钠盐/d）的推荐量。 应鼓励患者实施减盐措施。减少烹调用盐，选购含盐量低的食物，尽量少食或避免高盐食物。让患者明白即使钠盐摄入量不能立即达到推荐的水平，长期努力逐渐减少钠盐摄入量也可以有效地减少发生心血管病的风险。全球慢病防控目标要求到2025年人群钠盐摄入量应较2010年减少30%。 同时观察性研究发现，不仅钠盐摄入量和心血管病有关，膳食摄入的钾含量及钠/钾比例和卒中死亡率呈负关联。老年人群干预研究也发现食用含钾盐可降低心血管病死亡风险。虽然上述关于钾摄入量和心血管病死亡的研究证据强度有限，但我国成人钾摄入量普遍低于WHO和中国营养学会推荐的水平。因此在推荐患者减少钠盐摄入量的同时，鼓励增加膳食钾摄入量特别是天然富含钾食物的摄入量,对预防心血管病的益处不言而喻。富含钾的食物多为水果蔬菜，可同时提供健康需要的维生素和纤维素。 限制酒精摄入量 全球每年因长期过量饮酒或偶尔大量饮酒导致的死亡高达300万。过量饮酒是200余种健康问题的重要危险因素。在偶尔大量饮酒的人群中，长期少量饮酒无预防缺血性心脏病和缺血性脑卒中的作用。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关。 我国建议每日摄入酒精量男性<25 g，女性<15 g。实际摄入酒精量的计算方法为：酒瓶标示的酒精含量（%v/v）×饮用的毫升数/100×0.8。如饮用1个易拉罐啤酒（330 ml），酒精含量标示为3.5%v/v，实际摄入酒精量为3.5×330/100×0.8=9.24 g酒精。 应提醒高血压患者、肝肾功能不良、心房颤动、怀孕或青少年个体不得饮酒。长期过量饮酒，或偶尔大量饮酒都会严重影响健康。全球慢病防控目标要求有害使用酒精在2025年比2010年相对减少10%。 增加身体活动,控制体重 身体活动不足是导致心血管病、2型糖尿病和某些肿瘤的主要危险因素。适宜的有氧运动可降低安静时的血压，改善心肺功能，同时调节紧张情绪。 运动的形式可根据个体的喜好及运动环境和条件来决定，但运动量要根据个体的健康状况来决定。 中低强度的运动在控制血压，改善心肺功能方面较高强度运动更有效。每日30 min，每周至少做3~5次的运动可以有效改善心血管健康，重在长期坚持。对工作忙碌的年轻群体，每周2次较大强度的运动比完全没有运动的个体较少发生心脑血管疾病。 适量运动加合理膳食有助于控制体重。每日总热量摄入应量出为入，即摄入的总热量不超过每日活动消耗的总热量，才能维持健康的体重。 合理膳食 除应控制膳食摄入总热量和减盐限酒外，还应增加膳食中非精制米面（谷粒表皮富含纤维素、维生素和矿物质）的比例，减少膳食中总脂肪，特别是饱和脂肪酸的含量，增加蔬菜和水果摄入量。 目前我国人均摄入的脂肪在总热量中的比例较高，粗制米面、水果蔬菜明显不足。应建议每人每日摄入：奶类300 g，蔬菜300~500 g，水果200~350 g，禽蛋类120~200 g，谷薯类250~400 g。合理的膳食可以增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂和改善心血管健康。 其他和生活方式相关的防控措施 包括乐观的生活态度，良好的睡眠等。 医护人员应在临床实践中利用患者咨询的机会对其进行健康生活方式指导。特别在基层医疗机构，要定期对心血管病患者和高危个体组织针对性的一级预防和按医嘱服药的教育活动。最大程度发挥干预措施的效果还要依靠公众教育和立法，创造健康的人文环境，使全体居民都能够从中获益。 联系我们 上一篇： 糖尿病病情轻重，如何评估？
下一篇： 测空腹血糖的10个大坑，看看你中招没？
|
