权 威 医 生 建 议 所 有 糖 尿 病 患 者 每 年 做 一 次 的 糖 尿 病 肾 病 筛 查 ， 及 时 发 现 糖 尿 病 肾 病 ， 并 根 据 肾 功 能 不 同 时 期 确 定 不 同 的 治 疗 方 案 ， 尽 量 延 缓 糖 尿 病 肾 病 的 进 展 。
表 现 ： 这 一 阶 段 又 被 称 为 肾 功 能 Ⅰ 期 ， 肾 功 能 正 常 ， 只 有 在 检 查 时 发 现 肾 小 球 高 滤 过 ， 肾 脏 体 积 增 大 ， 这 样 的 表 现 与 高 血 糖 水 平 一 致 ， 但 是 可 逆 的 。
经 过 生 活 方 式 及 药 物 降 血 糖 治 疗 可 以 恢 复 ， 但 是 如 果 血 糖 长 期 得 不 到 控 制 ， 加 上 其 他 的 影 响 因 素 ， 就 会 引 起 动 脉 血 管 的 粥 样 硬 化 。
这 一 时 期 治 疗 的 重 点 是 ：
控 制 好 导 致 动 脉 血 管 粥 样 硬 化 的 因 素 ， 如 高 血 糖 、 高 血 压 、 高 血 脂 、 高 尿 酸 、 高 血 黏 度 、 体 重 超 重 、吸 烟 等 。
保 持 良 好 的 生 活 方 式 ， 如 戒 烟 限 酒 、 生 活 规 律 、 适 当 控 制 饮 食 、 适 当 运 动 等 。
肾 功 能 正 常 的 糖 尿 病 患 者 饮 食 蛋 白 摄 入 量 为 每 天 每 公 斤 体 重 0.8 克 。
选 择 降 血 压 、 降 血 脂 等 药 物 时 也 应 该 考 虑 对 肾 功 能 的 影 响 ， 根 据 肾 功 能 损 害 的 时 期 进 行 调 整 。
良 好 的 生 活 方 式 是 糖 尿 病 治 疗 的 基 础 ， 在 这 个 基 础 上 ， 积 极 配 合 医 生 ， 在 医 生 的 指 导 下 正 确 的 选 用 降 血 糖 药 物 ， 避 免 对 肾 功 能 损 害 。
这 一 阶 段 又 被 称 为 肾 功 能 Ⅱ 期 ， 间 断 微 量 白 蛋 白 尿 ， 休 息 时 晨 尿 或 随 机 尿 白 蛋 白 与 肌 酐 比 值 (ACR) 正 常 ， 病 理 检 查 可 发 现 肾 小 球 基 底 膜 （GBM） 轻 度 增 厚 及 系 膜 基 质 轻 度 增 宽 。
这 时 除 了 血 糖 升 高 对 肾 功 能 影 响 外 ， 间 断 出 现 的 蛋 白 尿 ， 继 发 性 的 高 血 压 ， 是 影 响 肾 功 能 进 展 的 关 键 。
治 疗 重 点 如 下 ：
继 续 保 持 生 活 方 式 干 预 ， 药 物 治 疗 的 重 点 是 降 血 糖 、 降 血 压 。
在 肾 小 球 滤 过 率 下 降 后 ， 饮 食 蛋 白 摄 入 量 为 每 天 每 公 斤 体 重 0.6~0.8 克 。
降 血 糖 药 物 ： 二 甲 双 胍 继 续 使 用 ， 尽 量 避 免 使 用 磺 脲 类 降 血 糖 药 物 ， 如 格 列 苯 脲 、 格 列 齐 特 等 ， 积 极 使 用 胰 岛 素 控 制 血 糖 。
降 血 压 药 物 ： 首 选 既 降 血 压 又 有 保 护 心 、 脑 、 肾 作 用 的 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ACEI） ， 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 阻 滞 剂 （ARB） ， 保 持 目 标 血 压 130/80 毫 米 汞 柱 以 下 ， 必 要 时 联 合 使 用 其 他 降 血 压 药 物 。
绝 大 多 数 降 糖 、 调 脂 和 降 压 药 物 对 于 处 于 肾 功 能 1 ~ 2 期 的 糖 尿 病 患 者 是 安 全 的 。
这 一 阶 段 表 示 肾 脏 进 入 肾 功 能 Ⅲ 期 ， 即 早 期 糖 尿 病 肾 病 期 ， 以 持 续 性 微 量 白 蛋 白 尿 为 标 志 ， 随 机 尿 白 蛋 白 与 肌 酐 比 值 （ACR） 为 2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女），病 理 检 查 GBM 增 厚 及 系 膜 基 质 增 宽 明 显 ， 小 动 脉 壁 出 现 玻 璃 样 变 。
治 疗 重 点 如 下 ：
低 蛋 白 饮 食 ， 降 血 糖 、 降 血 压 、 调 血 脂 等 ， 同 时 要 注 意 如 感 染 、 高 尿 酸 血 症 、 泌 尿 系 结 石 梗 阻 、 肾 积 水 、 肾 毒 性 药 物 等 对 肾 脏 的 损 害 。
降 血 糖 药 物 ： 二 甲 双 胍 可 继 续 使 用 ， 尽 早 使 用 胰 岛 素 控 制 血 糖 ， 避 免 使 用 肾 毒 性 降 血 糖 药 物 。
降 血 压 药 物 ： 首 选 既 降 血 压 又 有 保 护 心 、 脑 、 肾 作 用 的 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ACEI） ， 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 阻 滞 剂 （ARB） ， 保 持 目 标 血 压 130/80mmHg 以 下 ， 必 要 时 联 合 使 用 其 他 降 血 压 药 物 。
微 量 白 蛋 白 尿 期 ， 不 论 有 无 高 血 压 ， 首 选 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 抑 制 剂 （ ACEI 或 ARB 类 药 物 ） ， 能 减 少 尿 白 蛋 白 。 因 该 类 药 物 可 能 导 致 短 期 肾 小 球 滤 过 率 下 降 ， 在 开 始 使 用 这 些 药 物 的 1 ~ 2 周 内 应 检 测 血 肌 酐 和 钾 浓 度 。
应 用 抗 血 小 板 聚 集 和 黏 附 的 药 物 ， 如 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 。 也 可 使 用 改 善 糖 尿 病 性 微 血 管 病 变 药 物 ， 如 羟 苯 磺 酸 钙 。
这 一 阶 段 为 糖 尿 病 肾 病 Ⅳ 期 ： 临 床 糖 尿 病 肾 病 期 ， 显 性 白 蛋 白 尿 ， 随 机 尿 白 蛋 白 与 肌 酐 比 值 （ACR）>30mg/mmol ， 部 分 可 表 现 为 肾 病 综 合 征 ， 病 理 检 查 肾 小 球 病 变 更 重 ， 部 分 肾 小 球 硬 化 ， 灶 状 肾 小 管 萎 缩 及 间 质 纤 维 化 。
这 一 期 的 肾 功 能 损 失 已 达 到 70 % ， 肾 功 能 的 进 展 也 比 前 两 个 阶 段 要 快 很 多 ， 稍 不 注 意 可 能 就 直 接 进 展 到 尿 毒 症 ， 如 感 染 、 创 伤 、 药 物 等 均 可 加 速 肾 功 能 损 害 。 经 过 积 极 治 疗 ， 可 稳 定 或 延 缓 疾 病 向 糖 尿 病 尿 毒 症 发 展 。
治 疗 重 点 如 下 ：
糖 尿 病 肾 病 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 肾 病 综 合 征 时 ， 不 宜 用 糖 皮 质 激 素 ， 糖 皮 质 激 素 的 升 血 糖 作 用 会 使 血 糖 控 制 更 困 难 ， 使 用 黄 葵 胶 囊 、 百 令 片 或 金 水 宝 胶 囊 对 减 少 尿 蛋 白 有 一 定 的 疗 效 。
应 积 极 控 制 血 糖 ， 糖 尿 病 饮 食 治 疗 中 ， 蛋 白 质 来 源 应 以 优 质 动 物 蛋 白 为 主 。 每 天 每 公 斤 体 重 蛋 白 摄 入 量 ≤0.6 克 ， 应 适 当 补 充 复 方 α - 酮 酸 制 剂 。
及 时 调 整 口 服 降 糖 药 ， 必 要 时 改 用 胰 岛 素 等 。
肾 功 能 不 全 的 患 者 应 优 先 选 择 从 肾 脏 排 泄 较 少 的 降 糖 药 ， 严 重 肾 功 能 不 全 患 者 应 采 用 胰 岛 素 治 疗 ， 宜 选 用 短 效 胰 岛 素 ， 以 减 少 低 血 糖 的 发 生 。 当 血 肌 酐 水 平 男 性 > 132.6μmol/L ， 女 性 >123.8μmol/L 或 GFR<45ml/min 时 禁 用 双 胍 类 药 物 。
积 极 将 血 压 降 到 130/80 毫 米 汞 柱 以 下 ， ACEI 或 ARB 在 这 个 时 期 应 肾 功 能 适 当 减 量 ， 防 止 功 能 性 GFR 下 降 ， 可 联 合 应 用 利 尿 剂 、 钙 通 道 阻 滞 剂 和 心 脏 选 择 性 β - 受 体 阻 滞 剂 。
伴 高 浮 肿 但 肾 功 正 常 者 ， 可 选 用 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 。
肾 功 能 不 全 者 应 选 用 袢 利 尿 剂 或 吲 哒 帕 胺 片 ， 但 需 注 意 利 尿 药 物 引 起 血 糖 和 尿 酸 的 升 高 。
高 度 浮 肿 者 ， 除 严 格 限 制 钠 的 摄 入 ， 应 适 当 扩 容 利 尿 ， 若 血 压 过 高 或 有 心 功 能 不 全 ， 经 积 极 扩 溶 利 尿 病 情 无 改 善 者 ， 可 考 虑 透 析 治 疗 。
应 用 抗 血 小 板 聚 集 和 黏 附 的 药 物 ， 如 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 、 潘 生 丁 或 肝 素 等 ， 应 用 改 善 糖 尿 病 性 微 血 管 病 变 药 物 — — 羟 苯 磺 酸 钙 ， 尤 其 对 控 制 血 糖 、改 善 微 血 管 病 变 有 良 好 的 作 用 。
这 一 阶 段 为 肾 功 能 第 Ⅴ 期 ： 肾 衰 竭 期 ， 肾 功 能 已 完 全 失 代 偿 ， 血 肌 酐 、 尿 素 氮 、 尿 酸 、 胱 抑 素 C 、 内 生 肌 酐 清 除 率 的 升 高 均 意 味 着 体 内 潴 留 毒 素 的 增 加 。
因 此 ， 治 疗 的 重 点 要 清 除 体 内 毒 素 ， 用 西 医 药 物 控 制 和 中 医 特 有 疗 法 ， 可 以 清 除 一 定 的 毒 素 。
这 一 时 期 的 糖 尿 病 饮 食 是 低 盐 、 低 蛋 白 、 低 脂 肪 ， 适 当 减 少 水 的 入 量 ， 尽 量 减 少 对 肾 功 能 及 心 功 能 的 进 一 步 的 损 害 。
蛋 白 质 来 源 应 以 优 质 动 物 蛋 白 为 主 。 每 天 每 公 斤 体 重 蛋 白 摄 入 量 ≤0.6 克 ， 应 适 当 补 充 复 方 α - 酮 酸 制 剂 。
各 种 并 发 症 的 治 疗 ， 如 贫 血 、 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 、 低 蛋 白 血 症 、 心 衰 、 脑 中 风 等 ， 相 应 的 处 理 由 专 业 医 生 确 定 。
当 血 肌 酐 >265.2μmol/L（3mg/dl） 的 肾 病 患 者 慎 用 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 抑 制 剂 。
肾 小 球 滤 过 率 降 至 15~20ml/min 或 血 肌 酐 超 过 300ummol/L 以 上 时 ， 必 须 透 析 治 疗 ， 透 析 方 式 包 括 腹 膜 透 析 和 血 液 透 析 。 有 条 件 的 糖 尿 病 患 者 可 行 肾 移 植 或 胰 - 肾 联 合 移 植 。
在 糖 尿 病 肾 病 进 展 的 5 个 阶 段 ， 您 是 否 都 及 时 配 合 医 生 采 取 了 相 应 的 治 疗 措 施 ？
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